Reporte Profesional de la salud

Seleccione una opción, de acuerdo con la naturaleza del reporte

Reacción Adversa a medicamento Sospecha de Fallo Terapéutico Error de Medicación Problema de Calidad (cuando genere una reacción adversa a medicamento) Otros (uso fuera de indicación autorizada, sobredosis, mal uso, uso en embarazo o lactancia)

Especifique:

Información del reportante

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País:

Hospital / Clínica / Empresa:

Iniciales del paciente:

No. documento de identidad:

Sexo

Femenino Masculino

Fecha de nacimiento:

Peso

Talla

Diagnóstico actual:

Otras enfermedades:

Información del evento adverso

Evento adverso:

Fecha de Inicio del Evento Adverso

Fecha fin del Evento Adverso

Descripción del evento adverso

Evolución

Seriedad

Produjo o prolongó hospitalización Anomalía congénita Amenaza de vida Produjo discapacidad o incapacidad permanente / condición médica importante Muerte

Fecha:

Resultados relevantes de exámenes de laboratorio:

Información de los medicamentos

Medicamento 1

Sospechoso Concomitante Interacción

Motivo de Prescripción

Dosis

Unidad de medida

Dosis por aplicación

Frecuencia

Vía de administración

Velocidad de infusión

Fecha de inicio

Fecha de finalización

-------------------------

Medicamento 2

Sospechoso Concomitante Interacción

Motivo de Prescripción

Dosis

Unidad de medida

Dosis por aplicación

Frecuencia

Vía de administración

Velocidad de infusión

Fecha de inicio

Fecha de finalización

Información comercial del medicamento sospechoso

(En el caso de productos biológicos es necesario registrar el nombre comercial)

Medicamento 1

Titular

Registro sanitario

Lote

Medicamento 2

Titular

Registro sanitario

Lote

Medicamento 3

Titular

Registro sanitario

Lote

Manejo del evento y desenlace

Suspensión

¿El evento desapareció al suspender el medicamento?

Si No No aplica

¿El evento desapareció o redujo su intensidad al reducir la dosis?

Si No No aplica

Re-exposición

¿El evento reapareció al readministrar el medicamento?

Si No No aplica

¿El paciente ha presentado anteriormente reacción al medicamento?

Si No No aplica

Factores de riesgo

¿Paciente con alteración renal o hepática?

Si No No aplica

¿Paciente con sospecha de intoxicación exógena al momento de usar el medicamento?

Si No No aplica

¿El evento desapareció con tratamiento farmacológico?

Si No No aplica

Otros

¿Cuál?

En caso de haber realizado evaluación de causalidad indique el resultado

He leído y acepto las políticas de tratamiento de datos

FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS

Información del reportante

Información del evento adverso

Información de los medicamentos

Información comercial del medicamento sospechoso

Manejo del evento y desenlace

Suspensión

Re-exposición

Factores de riesgo

Otros

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