FORMATO DE NOTIFICACIÓN
    DE EVENTOS ADVERSOS

    SELECCIONE UNA OPCIÓN, DE ACUERDO A LA NATURALEZA DEL REPORTE

    1. INFORMACIÓN DEL NOTIFICANTE PRIMARIO




    2. ORIGEN DEL REPORTE



    3. INFORMACIÓN DEL PACIENTE






    4. INFORMACION DEL EVENTO ADVERSO AL MEDICAMENTO




    Evolución (Seleccione una de las siguiente opciones)

    Seriedad (Seleccione una o más de las siguiente opciones)

    5. INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS - Registre todos los medicamentos utilizados y seleccione aquellos sospechosos en la columna S























































    6. INFORMACIÓN COMERCIAL DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO






    7. MANEJO DEL EVENTO Y DESENLACE








    8. ANÁLISIS DEL EVENTO


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    RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA NOTIFICACIÓN

    REPORTE TODA SOSPECHA DE EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO: Notifique aún si el evento es esperado, leve o no serio. De igual forma notifique los eventos relacionados con posibles errores de medicación (prescripción, dispensación, preparación, administración, adherencia).

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